ระบบสุขภาพปฐมภูมิ : ถึงเวลาปรับกระบวนทัศน์

ขณะที่ร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ....กำลังอยู่ในกระบวนการตราเป็นกฎหมาย  มีหลายบุคคลที่เข้าใจร่างพรบ.ดังกล่าวคลาดเคลื่อนอยู่บ้าง จึงใคร่คลายความขัดข้องใน ๒ ประเด็นหลักคือ ประเด็นนโยบาย คลินิกหมอครอบครัว และ ประเด็น ร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ....

นโยบายคลินิกหมอครอบครัว เป็นนโยบายสำคัญของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการปฏิรูประบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่เดิมยังไม่สามารถผลักดันให้ถึงจุดที่ประชาชนมี ภูมิรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy) และ สามารถจัดการตนเองด้านสุขภาพ (Self Management) ได้ ประชาชนยังมุ่งเน้นการซ่อมสุขภาพมากกว่าสร้างสุขภาพ เน้นการรักษาเมื่อเจ็บป่วยมากกว่าที่จะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค กระบวนทัศน์ในการดูแลประชาชนในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิเดิมไม่สามารถตอบสนองต่อปัญหาที่เกิดขึ้น หากปล่อยให้การดำเนินการยังคงเป็นไปอย่างเดิม เราจะถึงจุดล้มละลายทั้งประชาชนและประเทศจากภาวะความเจ็บป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD : Non-communicable disease) และปัญหาจากสังคมผู้สูงวัยที่จะตามมา

คลินิกหมอครอบครัวเป็นการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิใหม่ ให้มีความชัดเจนขึ้น โดยใช้ กระบวนการเวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine) เปลี่ยนรูปแบบการทำงานจากการแบ่งงานกันรับผิดชอบ บริหารตัวชี้วัดที่ส่วนกลางกำหนด เป็นให้เจ้าหน้าที่แบ่งพื้นที่แบ่งประชาชนกันรับผิดชอบ ปรับเปลี่ยนจากดูแลงานเป็นดูแลคน ในลักษณะดูแลทั้งครอบครัว จัดให้มีแพทย์เฉพาะทางสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว และทีมสหสาขาวิชาชีพ ๑ ทีมดูแลประชาชนรายบุคคลและรายครอบครัวในสัดส่วนเบื้องต้น ต่อประชาชน ๑๐,๐๐๐ คน เป็นการเติมเต็มระบบสุขภาพที่ประชาชนยังไม่ได้รับ จัดระบบบริการที่ บริการทุกคน ทุกอย่าง ทุกที่ ทุกเวลาด้วยเทคโนโลยี

บริการทุกคน คือทุกกลุ่มวัย ทุกสิทธิการรักษา ทั้งกลุ่มสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นโรค กลุ่มป่วยและ กลุ่มหลังป่วยที่ยังมีภาวะแทรกซ้อน บริการทุกอย่างคือการบริการที่ครอบคลุมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาโรค การฟื้นฟูสุขภาพ และการคุ้มครองผู้บริโภค บริการในรูปแบบองค์รวมคือดูแลทั้งสภาวะเจ็บป่วยทางกาย ทางจิตใจและทางสังคม เป็นการดูแลต่อเนื่อง คือต่อเนื่องในโรค ต่อเนื่องในตัวบุคคลและครอบครัว จัดให้มีระบบส่งต่อที่เอื้อต่อการใช้บริการของประชาชน บริการทุกเวลาคือการจัดระบบบริการให้ประชาชนสามารถเข้าถึงทั้งบริการในหน่วยบริการปกติ การจัดบริการเชิงรุกถึงครอบครัวและชุมชน และสามารถปรึกษาทีมแพทย์และสหสาขาวิชาชีพได้โดยใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย เรียกได้ว่าหากที่ใดจัดตั้งคลินิกหมอครอบครัว ประชาชนในพื้นที่นั้นก็จะมีทีมหมอประจำตัวประจำครอบครัวดูแลแต่แรกทุกเรื่องต่อเนื่องเบ็ดเสร็จ

นโยบายคลินิกหมอครอบครัวจึงเป็นการปรับกระบวนทัศน์ใหม่ ให้สอดคล้องกับสภาวะของโลกปัจจุบัน เกิดประโยชน์กับประชาชนมากขึ้น เจ้าหน้าที่ในคลินิกหมอครอบครัวก็เป็นทีมเดิมของเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ได้รับการเติมเต็มในบุคลากรวิชาชีพอื่นที่ยังไม่มี โดยเชื่อมโยงกับเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลแม่ข่าย เจ้าหน้าที่รพ.สต.เดิมมิได้เสียประโยชน์ใดที่พึงมีพึงได้ หากจะทำให้สามารถทำงานได้เต็มที่ตามศักยภาพของตน นโยบายคลินิกหมอครอบครัวตั้งเป้าหมายดำเนินการทั้งประเทศ ๖,๕๐๐ ทีม ครอบคลุมประชาชนทั้ง ๖๕ ล้านคน

สำหรับประเด็นร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.... นั้นร่างพรบ.ฉบับนี้มีสาระสำคัญที่เป็นการปฏิรูปประเทศด้านระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่สำคัญอย่างน้อย ๖ ประการคือ

๑. การขึ้นทะเบียนประชาชนคนไทยทุกคน ให้มีสิทธิเท่าเทียมกันในการรับบริการสุขภาพปฐมภูมิ จากเดิมที่มีความแตกต่างหลากหลายขึ้นอยู่กับกองทุนสุขภาพอาทิ สิทธิตามหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง ๓๐ บาท) สิทธิประกันสังคม สิทธิข้าราชการ และอื่น ๆ รวมถึงหน่วยบริการที่หลากหลายทั้งภาครัฐและเอกชน (มาตรา ๑๔ , ๑๕ , ๑๖ , ๑๗)

๒. จัดให้มีชุดสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐาน ในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิให้ประชาชนคนไทยทุกคนได้รับเท่าเทียมกันทุกสิทธิ (มาตรา ๑๔, ๑๕) ในขณะนี้คณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขซึ่งมีนพ.เสรี ตู้จินดา เป็นประธานคณะกรรมการกำลังอยู่ในระหว่างการยกร่างสิทธิประโยชน์ระบบบริการสุขภาพสำหรับประชาชนและจะได้นำเสนอคณะกรรมการฯตามร่างพรบ.ประกาศใช้ต่อไป

๓. จัดให้มีระบบข้อมูลสารสนเทศทางด้านสุขภาพที่เชื่อมโยงหน่วยบริการ ทั้งระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ทั้งหน่วยภาครัฐและเอกชน ให้มีระบบข้อมูลย้อนกลับไปหาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งเป็นทีมดูแลสุขภาพประชาชนแบบครอบครัว และข้อมูลที่ย้อนกลับไปยังตัวประชาชนเอง ทั้งนี้ต้องได้รับความยินยอมจากประชาชนเจ้าของข้อมูล (มาตรา ๒๐)

๔. จัดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และทีมสหสาขาวิชาชีพดูแลประชาชนตามมาตรา ๒๕๘ ช. (๕) ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยที่ระบุว่า “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม” จัดระบบการดูแลสุขภาพประชาชนด้านปฐมภูมิตามระบบเวชศาสตร์ครอบครัว (มาตรา ๑๔ , ๑๖ , ๑๗ , ๒๑)

๕. จัดระบบกลไกการเงินการคลังที่เชื่อมโยงกับรูปแบบการดูแลสุขภาพปฐมภูมิให้ประชาชนคนไทยจากทุกกองทุน ได้รับบริการที่เท่าเทียมกัน ปรับกระบวนทัศน์เดิมของทุกกองทุนให้ มุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากกว่ารักษาโรค หลุดพ้นจากความล้มละลายทางการเงินของทุกกองทุนและของประชาชน (มาตรา ๑๘)

๖. มีกลไกการสนับสนุนการจัดการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ด้วยการบูรณาการทรัพยากร งบประมาณ โดยเชื่อมโรงกับระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ พ.ศ. ๒๕๖๐

มีการกล่าวอ้างว่าร่างพรบ.ฉบับนี้กำหนดบทบาทของหน่วยบริการปฐมภูมิก้าวล่วงบทบาทของรพ.สต.ที่ทำหน้าที่ด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการเพิ่มงานด้านการคุ้มครองผู้บริโภคเป็นการกำหนดภาระงานที่เกินกว่างานปฐมภูมินั้น น่าจะเกิดจากความเข้าใจคลาดเคลื่อน หรือเกิดจากโมหะจริต หลงยึดติดกับวิชาชีพ เพราะระบบบริการสุขภาพเพื่อประชาชน ไม่ว่าจะเป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ หรือตติยภูมิ ก็จำเป็นต้องจัดระบบให้ประชาชนส่งเสริมสุขภาพตนเองให้แข็งแรง สามารถป้องกันโรคไม่ให้ป่วย เมื่อป่วยก็รักษาและฟื้นฟูสุขภาพ มิได้จำกัดว่าวิชาชีพใดต้องทำเฉพาะเรื่องใดเรื่องหนึ่งเท่านั้น จึงเป็นการกล่าวอ้างที่ไม่ถูกต้อง

ร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.... จึงเป็นการเติมเต็มระบบบริการเพื่อให้ประชาชนได้รับประโยชน์ ทั้งระบบสุขภาพที่ดีขึ้นมีภูมิรู้ด้านสุขภาพและสามารถจัดการตนเองด้านสุขภาพได้ ลดค่าใช้จ่ายในครัวเรือน หลุดพ้นจากการล้มละลายจากภาวะสุขภาพที่ป้องกันได้ ประเทศลดค่าใช้จ่ายงบประมาณในโรคที่ป้องกันได้ นำงบประมาณที่ประหยัดได้ไปพัฒนาระบบการแพทย์ขั้นสูง นี่จึงเป็นการปฏิรูปที่แท้จริง
หลายคนเป็นห่วงรพ.สต. อ้างว่ารพ.สต.คือพลอยน้ำดี อ้างว่าพรบ.ฉบับนี้จะทำให้รพ.สต.ล่มสลาย หากรพ.สต.คือพลอยน้ำดี การพยายามมุ่งเน้นเจียระไนพลอยเพียงเม็ดเดียว ไม่เลือกคัดสรรเรือนแหวนประกอบ พลอยนั้นก็ไร้คุณค่า ร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ นี้ต่างหากที่จะจัดระบบบริการสุขภาพให้กับประชาชนทั้งระบบให้สอดคล้องกัน เปรียบการสร้างเรือนแหวนที่สวยงามเหมาะสมกับพลอยประดับที่ผ่านการเจียระไน เราก็จะได้แหวนที่สวยงามทั้งวง มิใช่เรือนแหวนที่บิดเบี้ยว สวยงามเฉพาะพลอยประดับ หรือเรือนแหวนที่สวยงามแต่เม็ดพลอยที่บิดเบี้ยว ซึ่งคงต้องถูกเจ้าของซุกไว้ในลิ้นชักมองข้ามไปเหมือนเช่นระบบสุขภาพปฐมภูมิเดิมที่ประชาชนข้ามหัวไปใช้บริการแพทย์เฉพาะทางในโรงพยาบาลใหญ่นั่นเอง

การพยายามสร้างระบบให้ประชาชนใช้บริการเริ่มต้นที่หน่วยบริการปฐมภูมิหรือคลินิกหมอครอบครัว จึงมิใช่การผลักคนที่ได้รับบริการดีกว่ากลับไปสู่บริการที่ดีน้อยกว่า หากเป็นการสร้างระบบให้ประชาชนรู้จักใช้บริการที่เหมาะสมต่อความจำเป็น ไม่แย่งชิงกันใช้บริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ เพื่อเก็บไว้ให้ผู้ที่มีความจำเป็นได้ใช้ในยามจำเป็น การที่ระบบสุขภาพปัจจุบันเอาไม่อยู่ จึงเป็นตัวพิสูจน์ว่า แม้เทคโนโยลีจะก้าวหน้าไปเพียงใด หากเรายังไม่รู้จักสร้างสุขภาพ เอาแต่ซ่อมสุขภาพ เราก็ไม่มีทางรอดไปได้ และหากยังมุ่งเน้นแตกแยก ไม่คำนึงการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม ติดกับดักของวิชาชีพ ติดกับดักกับผลประโยชน์เล็ก ๆ น้อย ๆ ส่วนตน แทนที่จะคำนึงถึงประโยชน์ของประชาชน ติดอยู่กับความเคยชินเก่า ๆ ไม่ยอมเปลี่ยนแปลงไปสู่สิ่งใหม่ ถ้าระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ทำอยู่ทุกวันนี้ดีจริง เราก็คงไม่มีคนไข้ที่ล้นโรงพยาบาลเหมือนที่เห็น การเติมแพทย์เฉพาะทาง ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวลงไปสู่ระดับตำบล ไปทำงานดูแลประชาชนร่วมกับทีมรพ.สต.เดิมให้มีความเข้มแข็งด้านปฐมภูมิ เพื่อให้ประชาชนสามารถมีภูมิรู้ทางสุขภาพ มีความสามารถจัดการตนเองด้านสุขภาพได้ สร้างสุขภาพ มากกว่า ซ่อมสุขภาพ มองมุมไหนก็มีแต่ประโยชน์กับประชาชน มันไปทำให้ใครเสียผลประโยชน์ตรงไหน อยากรู้จัง



หมายเหตุ ร่างพรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ http://www.lawamendment.go.th/index.php/laws-department/item/1115-2017-08-08-02-54-41